医保咨询服务
南方医科大学南方医院
医保业务办理指南
本指南共两部分，第一部分仅适用于在我院就医的广州医保参保人员；第二部分适用于广东省内异地、跨省异地参保人员。
第一部分 广州医保业务办理指南
广州医保参保人员可按规定享受普通门诊、门诊特定项目（一类门特、二类门特）、住院等待遇。
一、普通门诊
1、待遇标准
医保类型 |
三级医院 |
统筹基金最高支付限额 （不滚存、不累计） |
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未转诊 |
已转诊 |
|||
城镇职工 |
45% |
55% |
300元/人/月 |
|
城乡 居民 |
未成年人、在校生 |
40% |
50% |
1000元/人/年（药费） |
其他居民 |
无 |
无 |
二级及以下医疗机构 600元/人/年（药费） |
|
2、广州医保普通门诊选点业务办理流程（已选定一家基层医疗机构，简称“小点”）
3、注意事项
（1）每年1月1日后，需重新办理定点；
（2）需更换已定点的医疗机构，需凭社保卡/医保卡、身份证、本人更换选点说明等材料，前往广州市医保局或医保分局修改。
（3）住院期间不得同时享受普通门诊待遇。
二、门诊特定项目（一类门特、二类门特）
广州医保开展门特项目共58项。我院可开展门特病种业务共53项。其中一类门特病种27种,二类门特病种26种。
病种待遇：
类别 |
门诊特定病种名称 |
统筹基金最高支付限额 |
|
一类 |
高血压病 |
心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗 |
城镇职工：200元/月，城乡居民：50元/月。 长期有效 |
一类 |
糖尿病 |
类风湿关节炎 |
|
一类 |
高脂血症 |
骨关节炎 |
|
一类 |
冠状动脉粥样硬化性心脏病 |
甲状腺功能减退症 |
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一类 |
慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上） |
银屑病 |
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一类 |
脑血管病后遗症 |
肝豆状核变性病（铜代谢障碍） |
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一类 |
支气管哮喘 |
淋巴结核 |
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一类 |
慢性阻塞性肺疾病 |
肌萎缩侧索硬化症 |
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一类 |
系统性红斑狼疮 |
肝硬化 |
城镇职工：400元/月， 城乡居民：50元/月。 长期有效 |
一类 |
帕金森病 |
强直性脊柱炎 |
|
一类 |
阿尔茨海默氏病 |
溃疡性结肠炎 |
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一类 |
癫痫 |
克罗恩病 |
|
一类 |
慢性肾功能不全（非透析） |
普拉德-威利综合征 |
|
一类 |
慢性肾小球肾炎 |
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类别 |
门诊特定病种名称 |
统筹基金最高支付限额 |
审核确认 有效期 |
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职工医保 |
城乡居民 医保 |
||||||
二类 |
慢性乙型肝炎 |
心房颤动抗凝治疗 |
600元/月 |
480元/月 |
两年 |
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二类 |
慢性再生障碍性贫血 |
骨髓移植术后抗排异治疗 |
6000元/月 |
两年 |
|||
二类 |
肝脏移植术后抗排异治疗 |
肾脏移植术后抗排异治疗 |
6000元/月 |
两年 |
|||
二类 |
恶性肿瘤放射治疗 |
尿毒症腹膜透析治疗 |
/ |
两年 |
|||
二类 |
恶性肿瘤化学治疗（含生物靶向药物治疗） |
尿毒症血液透析治疗 |
/ |
两年 |
|||
二类 |
恶性肿瘤辅助治疗（放射治疗、化学治疗及生物靶向药物治疗期间） |
/ |
两年 |
||||
二类 |
分裂情感性障碍 |
偏执性精神病 |
城镇职工：500元/月， 城乡居民：400元/月。
|
长期 |
|||
二类 |
精神发育迟滞 |
双相情感障碍 |
长期 |
||||
二类 |
精神分裂症 |
癫痫所致精神障碍 |
长期 |
||||
二类 |
艾滋病病毒感染 |
800元/月 |
640元/月 |
长期 |
|||
血友病 |
/ |
长期 |
|||||
二类 |
恶性肿瘤镇痛治疗（非化学治疗、生物靶向药物治疗、放射治疗期间） |
800元/月 |
640元/月 |
两年 |
|||
二类 |
小儿脑性瘫痪 |
/ |
640元/月 |
两年 |
|||
二类 |
重型β地中海贫血 |
3000元/月 |
两年 |
||||
二类 |
慢性丙型肝炎 |
3500元/月 |
6个月 |
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二类 |
多发性硬化症 |
7100元/月 |
两年 |
||||
二类 |
湿性年龄相关性黄斑变性 |
18000元/年 |
14400元/年 |
两年 |
|||
二类 |
急诊留院观察 |
无（有起付线标准） |
— |
||||
备注：我院未开展的门特病种有：肺脏移植术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、家庭病床、耐多药肺结核、活动性肺结核。
2、广州医保门诊特定项目申请流程
3、注意事项
（1）门特申请审批通过前的费用，按普通门急诊待遇相关规定执行。
（2）每位参保人最多同时享受3种一类门特项目待遇，如需更换，需在其中1个项目申请满1年后，凭社保卡/医保卡或身份证去医保定点医疗机构办理替换手续。
（3）住院期间不得同时享受门特待遇。
三、住院
1、住院医疗费用中，个人应负担以下费用：
（1）自费费用（医保目录范围外、不符合限定支付范围用药条件的药品等）；
（2）医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人自付部分比例的费用以及超限额标准的费用；
（3）起付标准及以下费用；共付段自付费用；
（4）超过统筹基金及重大疾病医疗补助金年度累计最高支付限额部分的费用；
2、住院待遇标准
项 目 |
城镇职工 |
城乡居民 |
||
在职职工、灵活就业人员 |
退休人员 |
未成年人、在校学生 |
老年人、非从业人员 |
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起付线 |
1600元 |
1120元 |
500元 |
500元 |
共付段基金 支付比例 |
80% |
86% |
80% |
70% |
统筹基金年度累计最高支付限额 |
59.17万元 |
23.7万元 |
||
重大疾病补助年度最高支付限额 |
29.58万元 |
40-45万元 |
||
住院检查费限额 |
/ |
1500元 |
||
3、注意事项
（1）住院治疗连续时间每超过90天的，须办理中途结算，并重新支付一次起付标准费用；
（2）城乡居民住院检验检查费统筹基金最高支付限额为1500元（三级医院），超限额部分由参保人自费；
（3）住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡达到出院标准而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用需个人支付。
四、广州市生育保险业务办理
1、申请所需材料
序号 |
就医确认申办资料 |
说明 |
备注 |
1 |
生育保险就医确认申请表 |
广东政务服务网下载并填写表格、单位盖章 |
原件两份 |
2 |
广州市孕产妇保健系统管理手册 |
即围产卡或由医生开具的 预产期诊断证明书 |
原件核实 |
3 |
符合计划生育规定的证明 |
1、参保人夫妇双方均为外国（境）籍人员的无需提供；2、如果未能出示，需在《广州市职工生育保险就医确认申请表》上做出书面告知承诺。
|
原件核实 |
4 |
有效身份证件 |
身份证、护照、港澳台通行证 |
原件核实 |
5 |
近期证件照片 |
近期小1寸彩照，贴于就医回执 |
1张 |
2、《生育保险就医确认表》申请流程
3、注意事项
（1）在怀孕满12周后办理；
（2）职工医保参保人需购买生育保险满1年才可享受生育保险待遇。缴纳生育保险不满1年的参保人，可在其累计缴纳生育保险费满12个月后到广州市医保局申请报销生育医疗费用；
（3）居民医保参保人已在我院办理城居生育门诊产检定点，统筹基金按50%标准支付，支付为限额300元人/孕次；
（4）异地产检和（或）分娩、异地实施计划生育（含计划内、外）的、参保男职工未就业配偶、更改选定医疗机构的请携带相关证件前往医保经办机构办理。
五、其他
可登陆广州市医疗保障局官方网站、拨打区号+12333、微信关注广州医保公众号进行查询。
第二部分 异地医保就医指南
我院已开展广东省异地、跨省异地住院患者医保联网即时结算服务，具体联网凭证及注意事项如下：
1、联网材料一览表
联网地区 |
联网凭证 |
|
广东省内 |
深圳、东莞、珠海、惠州、汕头、云浮、梅州、汕尾、佛山、中山、江门、肇庆、潮州、揭阳、湛江、茂名、阳江、韶关、清远、河源 |
身份证、社会保障卡
|
跨省异地 |
已在参保地办理异地就医登记备案 |
二代社会保障卡 |
2、注意事项
（1）异地参保人在我院因外伤、生育、非功能性治疗、美容或明确有第三方责任的外伤住院治疗均不可联网结算，患者需自费结算，返回参保地社保局按医保管理规定办理相关手续。
（2）具体信息以各地最新政策为准，请参保人详询当地社保局/医保局，咨询电话（各地区号）+12333。
南方医科大学南方医院医保处
2019年7月制
